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Ⅰ. 정신과 경력
A. 예비적 신원 확인(preliminary identifition):
-이름, 나이, 결혼 상태, 성별, 직업, 사용 언어, 인종, 국적,
종교,
-이전 입원 경력, 함께 살고 있는 사람.
B. 주요 증상:
-환자가 왜 정신과 의사를 찾아왔는지를 환자 자신의 말로 설명
-환자가 직접 말하지 않은 경우 정보 제공자를 기록.
C. 개인적 기술(personal identification):
-환자의 외모나 행동에 대해 소설가가 쓰듯이 짧게 기술
D. 현재 병력(history of present illness):
-환자가 가장 도움받기 원하는 증상들이나 행동적 변화들에 대
한 만성적 배경과 발달,
-발병 시 환자의 생활 환경들,
-병전 성격,
-병이 환자의 생활 활동들과 사적 관계들에 미치는 영향들; 성격
의 변화, 흥미, 기분, 다른 사람들을 향한 태도들, 옷차림, 습
관, 긴장수준, 흥분성, 활동성, 주의, 집중, 기억, 말, 정신생리
적 증상들
-역기능의 특성과 그에 대한 묘사, 소재지location, 강도, 감정
의 기복,
-신체적 증상과 정신적 증상의 관계,
-병이 가져오는 이차적 이득,
-불안이 일반화되고 비특정적인지 아니면, 특별한 상황, 활동,
대상과 특정한 관련이 있는지,
-불안을 어떻게 다루는지; 두려운 상황을 회피하는지 아니면, 약
물이나 주의전환을 위한 다른 활동을 하는지.
E. 과거 병력(previous illnesses)
1. 정서적 또는 정신적 장애; 무능력의 정도, 치료 형태, 병원
이름, 발병 기간, 치료 효과.
2. 정신신체 장애: hay fever, 류마티스 관절염, 대장염, 천식,
갑상선 기능항진, 위장병, 반복되는 감 기, 피부 상태.
3. 의학적 상태, 필요하다면 체계들에 대한 통상적 의학 개관을
따른다.
-매독, 알콜이나 약물의 사용
4. 신경학적 장애들: 뇌손상의 경험, 발작, 종양
F. 과거 개인력:
-유아기부터 지금까지 회상가능한 환자의 생활사,
-생활사에서 벌어진 틈,
-고통스럽고, 스트레스와 갈등이 많았던 시기와 관련된 감정들
1. 태아기: 엄마의 임신과 출산 상태, 임신 기간, 출산의 자발성
과 정상성(spontaneity and normality of delivery), 출생시 외
상, 원하던 아기였는지 여부, 출생 결함
2. 초기 아동기(3세까지)
a. 식습관: 모유, 우유, 섭식 문제
b. 모성결핍(maternal deprivation), 초기 발달-걷기, 말하기,
치아발달- 언어 발달, 운동발달, 욕구 불만의 신호, 수면패턴,
대상영속성, 낯가림, 분리불안
c. 배변훈련: 나이, 부모의 태도, 그것에 대한 감정
d. 행동 문제의 증상: 손가락 빨기, 짜증내기, 눈 깜빡거리기,
머리 부딪힘, 흔들기, 야경증, 공포, 오줌 똥싸기, 손톱 물어뜯
기, 자위행동
e. 어릴 때 성격: 수줍음, 무모함, 지나친 행동, 위축, 신중함,
외향적, 소심함, 운동을 좋아함, 다정 함, 노는 유형, 형제들에
대한 반응행동
f. 초기의 자꾸 반복되는 꿈이나 상상들
3. 중기 아동기(3세에서 11세):
-초기 학교 시절; 학교가는 것에 대한 감정, 초기 적응, 성 동일
시, 양심 발달, 처벌
4. 후기 아동기(사춘기에서 청년기까지)
a. 사회적 관계: 형제들이나 친구들을 향한 태도, 친구의 수와
가까운 정도, 머리냐 꼬리냐, 사회 적 인기, 또래 아이들 활동
에 참여하는 정도, 이상적인 모습, 공격패턴, 수동성, 불안, 반
사회 적 행동
b. 학교 생활: 성취도, 학교에의 적응, 선생님들과의 관계, 가
장 좋아하는 과목이나 관심거리들, 특별한 능력이나 강점, 과외
활동, 운동, 취미, 학창시절의 어떤 기간과 문제 혹은 증상과의
관 계
c. 인지와 운동 발달: 독서 학습과 다른 지적 능력, 운동 기술,
대뇌의 작은 역기능들,
학습장애-관리와 효과
d. 청년기의 정서적 신체적 문제들: 악몽, 공포, 자위행동, 오줌
싸개, 도망, 비행, 흡연, 약물이나 알콜 남용, 거식증
(anorexia), bulimia, 체중문제, 열등감
e. 심리성적 내력(Psychosexual history)
ⅰ. 초기 호기심, 유아기 자위행동, 성놀이(sex play)
ⅱ. 성에 대한 지식 획득, 성에 대한 부모의 태도
ⅲ. 사춘기가 시작되는 시기, 사춘기 시작에 대한 느낌, 준비 정
도, menstruation에 대한 느 낌, 2차 성징의 발달
ⅳ. 사춘기의 성적 활동 : 반한 상대, 파티, 데이트, 애무, 자
위, 몽정과 몽정에 대한 태도
ⅴ. 이성에 대한 태도: 소심함, 부끄러움, 공격적, 인상적으로
보이려는 욕구, 유혹하기, 이성 을 차지하려함(sexual
conquest), 불한
ⅵ. 성적 습관: 성적인 문제, 동성애 경험, 도착증, 혼음
(promiscuity)
f. 종교적 배경: 엄격함, 너그러움, 혼합된 상태(갈등이 생길
수 있음), 현재 종교생활과 종교적 배경과의 관계
5. 성인기
a. 직업력:
-직업의 선택, 훈련, 야망, 갈등,
-상사, 동료, 부하직원과의 관계,
-과거에 가졌던 직업의 수와 지속기간,
-직업지위의 변화,
-현재의 직업과 그에 대한 느낌
b. 사회활동:
-친구가 있는가, 환자가 위축되어있는가, 사회화가 잘 되어있는
가,
-사회적, 지적, 물질적인 관심의 종류,
-동성, 이성과의 관계,
-인간관계의 깊이, 지속기간, 질(quality)
c. 성인기 성적 활동
ⅰ. 결혼전 성관계
ⅱ. 결혼력: 관습법상의 결혼(common-law marrige), 법적 결혼,
각 배우자들이 보인 청혼과 역할에 대한 기술, 결혼당시의 나
이,
가족계획, 피임법, 자녀의 이름과 나이, 자녀양육에 대한 태도,
가족구성원간의 문제, 결혼에 영향을 미친 집안 문제, 성적 적
응,
일치와 불일치의 영역, 자금의 관리, 사돈집의 역할
ⅲ. 성적 증상: 불감증, 발기불능, 조루증
ⅳ. 임신과 자녀에 대한 태도: 피임과 그에 대한 느낌
ⅴ. 성적 습관: 가학증, 피학증, 관음증 등과 같은 이상 이성
애, 남성, 여성의 구강 성교(fellatio, cunnilingus)에 대한 태
도
d. 군경력: 일반적인 적응정도, 전투, 부상, 정신과 의사에게 위
탁된 여부, 퇴역 지위
G. 가족력
-동일한 사람이나 사건에 대해서도 사람에 따라 다르게 기술할
수 있으므로 환자 뿐 아니라 다른 사 람도 조사할 것,
-집안의 다른 사람들, 그들에 대한 기술-성격, 지능- 환자의 어
린시절에 집안 다른 구성원에게 어떤 일이 일어났는지,
-가족구성원에 대한 기술,
-다른 가족 구성원들간의 현재 관계,
-가족내에서 병이 가지는 역할,
-정신병력
H. 현재 사회적 상황
-환자의 현재 거주지와 이웃들에 대한 정보,
-환자 가정에 사람들이 많은지 여부,
-가족구성원들간의 사생활과 다른 가족과 구별되는 사생활,
-가족의 수입원과 수입을 얻는데 따르는 어려움, 공적인 원조가
있는지, 있다면 그에 대한 태도는 어 떠한지,
-환자가 병원에 계속 있으면 직업이나 아파트를 잃게 되는지, 누
가 아이들을 돌보는지
I. 꿈, 환상, 가치체계
1. 꿈: 환자가 직접 말한다면 두드러진 꿈들, 악몽들
2. 환상들: 반복되거나, 좋아하거나 확고한 백일몽, 입면시 환
각 현상(hypnagogic phenomena.)
3. 가치체계: 자녀를 짐으로 보는지, 기쁨으로 보는지, 일을 필
요악으로 보는지, 피할 수 없는 잡일이 라고 보는지, 기회라고
보는지
Ⅱ. 정신 상태(Mental status)
면접자가 초기 인터뷰 동안에 얻은 인상과 관찰을 모두 통합함.
A. 일반적인 기술
1. 외모:
-자세, 대면자세, 의복, 몸단장, 머리 손톱
-건강한가, 병약한가, 놀란것처럼 보이는가, 냉담한가, 혼란스러
운가, 연약한가, 아픈 것처럼 보이 는가, 균형이 잡혀있는가, 나
이들어보이는가, 어려보이는가, 여성적인가, 남성적인가
-불안의 징후; 젖은 손, 땀흘리는 이마, 긴장된 자세, 안절부절
함, 긴장된 목소리, 커진 눈
-면접 동안 갑작스럽게 주제가 옮겨졌을 때 불안 수위의 이동
2. 행동과 정신운동의 활동성
-걸음걸이, 독특한 버릇(mannerisms), 경련, 몸동작, 실룩거림,
고정관념,
귀나 코를 후비는 것, 검사자를 만짐, echopraxia, 서투름, 급
함, 느리게 걸음,
엄격함, 발달이 뒤쳐짐, 과잉활동, 흥분한 상태, 호전적, 성난
(waxy)
3. 말
-빠름, 느림, 억눌림(pressured), 주저함, 정서적인, 단조로운,
큰, 속삭이는, 발음이 분명치 않은, 중얼거리는, 말더듬, 반향언
어증echolalia
-강도, 음높이, 편안함, 자발성, 생산성, manner, 반응시간, 어
휘
4. 검사자에 대한 태도
-협조적인, 주의깊은, 관심있는, 성실한, 유혹적인, 방어적인,
적대적인, 놀기 좋아하는,
비위를 맞추는, 회피적인, 경계하는
B. 기분, 감정들, 정서
1. 기분(세계에 대한 개인의 지각을 서로 다르게 하는, 널리 퍼
져 있고 지속적인 정서):
-환자가 느낀바를 어떻게 이야기하는지, 기분의 깊이, 강도, 지
속시간, 유동성 정도
-우울함, 절망감, 쉽게 흥분, 걱정스러움, 겁이 남, 화가 남, 솔
직함, 병적으로 행복감을 느낌,
공허함, 죄의식, 두려움, 하찮게 느낌, 자기비하적
2. 정서 표현:
-검사자가 환자의 정서를 어떻게 평가하는가; 넓은, 제한된, 우
울한, 둔한, 피상적인, 기쁨이 없는, 불안정한, 갑갑한, 두려움
을 가진, 불안한, 죄의식을 느끼는
-표현의 범위와 양
-정서반응을 시작하고 지속하고 끝내는 것에 어려움이 있는지
3. 적절함:
-정서표현이 생각하는 내용, 문화, 조사상황에 적절한가
-만약 정서표현이 적절하지 않으면 예를 들기
C. 지각적 장애
1. 환각과 착시:
-환자가 어떤 목소리를 듣거나 어떤 장면을 보는가(내용, 포함
된 감각체계, 일어나는 환경)
-각성시 환각(hypnopompic hallucination)
2. 이인증과 비현실감(depersonalization and derealization):
-자기자신이나 환경과 단절되어 있는 듯한 극단적인 느낌
D. 사고 과정
1. 사고의 흐름: 환자에게서 인용한 것들
a. 생산성:
-생각의 과잉이나 결핍, 사고의 비약(flight of ideas), 생각이
빠른가, 느린가,
-머뭇거리는가, 환자가 자발적으로 말하는가, 질문을 받을 때만
말하는가
b. 사고의 연속성:
-환자의 대답이 질문에 대한 응답인가, 대답들이 목표지향적인
가, 적절한가, 부적절한가,
연관성이 별로 없는가(loose association), 환자의 설명에 인과
관계가 부족한가,
언급된 내용이 비논리적이고, 거의 연관성이 없고 부차적이고,
두서없고, 종잡기 어렵고,
고집스러운가, 방해하거나, 주의를 분산시키는 것은 없는가
c. 언어 손상:
-모순되거나, 이해할 수 없는 언어, 소리 연상이나 신조어 사용
등과 같이 혼란된 정신작용을 반영하는 손상들
2. 사고내용
a. 몰두:
-질병, 상황적 문제에 대한 것,
-강박관념들, 강박적 행동들, 공포증들,
-자살, 살해, 건강염려증적 증상, 반사회적 충동 등에 대한 강
박 행동들
b. 사고 장애
1) 망상: 망상적 체계의 내용, 조직화, 망상 체계의 타당성에 대
한 환자의 확신
-이런 망상들이 환자의 생활에 영향을 주는가
+-신체화 망상; 폭넓은 의심들과 관련되거나 혹은 그것과 상관
이 없는 것
+-기분과 일치하는 망상(mood-congrent delusions);우울하거나
고양된 기분을 유지시키는 것
+-기분과 불일치하는 망상 (mood-incongrent delusions); 환자
의 기분을 유지시키지 않는 것
+-기괴한 망상(bizarre delusions); 외부의 힘이 자기를 조정한
다고 믿거나, 큰소리로 방송되고 있다고 믿는 등의 망상들
2) ideas of reference and ideas of influence:
-생각들이 시작되는 과정, 그것들에 환자가 부여하는 내용과 의
미
3. 추상적 사고
-개념화하는데 방해하는 것들,
-환자의 생각을 다루고, 개념화하는 방식,
-유사성, 차이점, 애매성, '구르는 돌에는 이끼가 끼지 않는
다'와 같은 간단한 속담의 의미,
-대답이 구체적인가(의미를 설명하기 위해 구체적인 예를 제시하
는가 등등), 아니면 지나치게 추 상적인가(일반화된 설명을 제시
하는가),
-대답의 적절성 여부
4. 정보와 지능
-환자의 공적 교육 수준과 자기 교육 수준,
-환자의 지적 능력에 대한 추측, 환자 자신이 가지고 있는 기본
능력 수준에서 잘 기능할 수 있 는지에 대한 추측,
-숫자세기, 계산하기, 일반 상식
-환자의 교육과 문화적 배경 등과 연관성을 갖는 질문들
5. 주의 집중
-100에서 계속 7을 빼기 등과 같은 주의분산 과제의 실시, 만일
환자가 수행에 어려움을 겪는다 면, 4*9나, 5*4 같은 쉬운 과제
를 시킴, 불안이 있거나 기분장애나 의식장애가 있으면 어려워
함
E. 지남력(orientation)
1. 시간
-환자가 시간을 정확히 알고 있는가
-날짜와 요일을 맞출수 있는가
-환자가 병원에 입원해 있는 경우라면, 얼마나 오래 입원해 있었
는지를 알고 있는가
-현재에 대한 지남력을 지닌 것처럼 행동하는가
2. 장소
-현재 자신이 있는 장소가 어디인지를 아는가
3. 사람
-환자가 검사자를 알고 있는가
-환자와 만나는 사람의 이름과 그 사람의 역할을 알고 있는가
F. 기억: 손상, 손상에 대처하는 노력들
-부인, 작화confabulation, 파국적catastrophic 반응, 기억손상
을 숨기기 위한 circumstantiality,
-등록(registration), 보유, 회상의 과정과 관련되는가
1. 오래된 기억; 어린 시절의 내용으로, 환자가 어렸을때나, 병
이 없을때, 환자의 개인적 문제가 없을 때 발생한 것으로 중요하
다고 알려진 것들
2. 비교적 최근 기억; 지난 몇 개월 사이에 해당하는 기억
3. 최근 기억; 며칠 전에 해당하는 기억들(예; 어제 또는 그저
께 무엇을 하였나. 아침, 점심, 저녁의 메뉴는 무엇이었나 등
등)
4. 즉시 보유와 회상 능력;
-6개의 숫자를 불러주고 따라할 수 있는가를 측정
-불러준 순서대로, 역순으로, 몇 분 지연 후에 측정
-반복된 질문시, 다른 때도 같은 질문에 같게 말하는지 측정
-digit-span 측정
-불안 수준, 주의집중 등의 정신 기능 측정
5. 기억손상이 환자에게 미친 영향; 환자가 자신의 손상에 대처
하기 위해 발전시킨 기제들
G. 충동 조절:
-환자가 호전적, 공격적, 성적, 호색적인 충동을 통제할 수 있는
가
H. 판단:
1. 사회적 판단:
-환자 자신에게는 해롭지만, 반대로 문화속에서는 수용될 수 있
는 행동에 대한 미묘한 표현들
-환자는 이런 행동의 결과를 이해하는지, 이런 이해에 그가 영향
을 받는지,
-손상의 예들
2. 검사 판단:
-상상 속의 상황에서 환자가 무엇을 할 것인지에 대한 환자의 예
측, 예를 들어 소인이 찍히고, 주소가 적혀진 편지를 길에서 발
견했다면 어떻게 할 것인지
I. 통찰:
-환자가 자신이 아프다는 것에 대한 이해와 자각을 가지고 있는
가
1. 병에 대해 완전히 부인
2. 아프다는 것을 약간 자각하고, 도움이 필요한 것을 알지만,
동시에 부인하는 상태
3. 아픈 것을 인정하지만, 외적 요인이나, 기질적인 요인에 책임
을 전가함
4. 자신의 내부에서 잘 알 수 없는 요인에 의해 문제가 생겼다
는 것을 자각
5. 지적인 통찰; 자신이 아프다는 것과 증상이나 사회적 적응의
실패는 비합리적 감정과 장애 때문에 발생했다는 것을 인정함.
하지만 이러한 이해가 앞으로의 경험에 적용되지 않는 상태
6. 진정한 정서적 통찰
-자신의 내적 감정과 동기, 증상의 기본적 의미 등에 대한 자각
-이러한 자각이 성격과 이후 행동상의 변화를 유도하였는가
-자신에 대해 그리고 인생에서 중요한 사람들에 대해 새로운 생
각을 갖는 것
J. 신뢰성:
-환자가 진실성이 있는지, 또는 자신이 처한 상황에 대해 정확
히 보고할 수 있는지에 대한 검사자의 추측
Ⅲ. 진단적 연구들
A. 신체적 검사
B. 추가적인 심리치료 진단 면접들
C. 사회복지사에 의한 가족 구성원, 친구들, 이웃사람들과의 면
접들
D. 심리학자에 의한 심리 검사들: 유형과 목적
E. 지시된 특수 검사들:
-뇌전도, 컴퓨터 단층촬영 스캔, 양전자 방출 단층촬영, 실험실
검사들,
다른 의학적 상태들의 검사들, 읽기 이해와 손으로 쓰기 검사
들, 실어증에 대한 검사들
Ⅳ. 양성 발견들에 대한 요약
-이용할 수 있다면, 심리적 증상들, 실험실 발견들, 심리검사 결
과들,
-환자가 약을 복용했는지 여부, 복용량, 복용기간
Ⅴ. 진단
-미국 정신과 협회의 DSM-III 제 3판에 따른 진단적 분류-학명,
분류번호, 배제되는 진단들
-DSM-III는 5개의 축으로 구성된 중다축 분류기준을 사용하며,
각각의 축은 진단에 포함됨.
A. Axis Ⅰ: 모든 임상적 중후군들로 구성(예를 들어, 정동장
애, 정신분열증, 일반 불안 장애)
B. Axis Ⅱ: 성격 장애와 특정 발달 장애로 구성
C. Axis Ⅲ: 기존의 의학적, 신체적 질병으로 구성(예를 들어,
간질, 심장 혈관질환, 위장질환)
D. Axis Ⅳ: 병과 관련된 심리적인 스트레스 유발인들에 대한 언
급
(예를 들어, 이혼, 부상, 사랑하는 사람의 죽음)
1(스트레스 유발인이 없음)에서 8(결정적인 스트레스 유발인)까
지의 연속 평정 척도가 사용됨
E. Axis Ⅴ: 예년에 환자에 의해 존재했던 기능의 가장 높은 수
준과 관련됨
(예를 들어 사회적 직업적 기능, 여가시간 활동들)
1(탁월한 기능)에서 7(매우 손상된 기능)까지의 연속선을 가진
평정척도가 사용됨
Ⅵ. 예후(prognosis)
-앞으로 진전될 병의 경과, 정도, 결과에 대한 의견
-치료의 특정 목적
Ⅶ. 정신역동적 서술(Psychodynamic formulation)
-환자의 정신역동적 와해의 원인들; 현재의 병에 기여하는 환자
의 삶에 미치는 영향들
-환자의 증상들을 결정하는데 관련된 환경적, 유전적, 성격적 요
인들
-1차, 2차 이득들
-환자에 의해 사용된 주요 방어기제의 개요
Ⅷ. 치료 계획
-추천된 치료 양식, 약물치료의 역할, 입원환자 또는 외래환자
치료,
회기들의 빈도, 가능한 치료기간
-개인, 집단 또는 가족치료
-심리치료의 유형
-치료되어야 하는 증상이나 문제들
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